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Ficha de sintomatología de la COVID-19 para regreso al trabajo

Declaración Jurada

Resolución Ministerial Nº 972-2020-MINSA

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad

Ficha de sintomatología de la COVID-19 para regreso al trabajo

Declaración Jurada

Resolución Ministerial Nº 972-2020-MINSA
RUC de la empresa a la que perteneces.

Presenta alguna comorbilidad o Antecedente personal de enfermedad?

Puede seleccionar uno o más o ninguno.

¿En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los siguientes síntomas?

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.

Al llenar esta ficha he sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía propia, lo cual constituiría una falta grave a la salud pública, asumiendo las responsabilidades que ello acarrea

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